先日、うちの透析室であった事故です。
穿刺困難の患者さんがいて、その日も何人もスタッフの手を変えながら穿刺して、やっとのことで透析開始しました。ただ、留置できた位置が手首に近く、針先の位置もかなり浅めだったので、スタッフ同士で「気をつけなきゃね」と話してはいました。
透析中、アラームも鳴らず、V圧が上昇する事もなく、順調に進んでいたようでした。3時間目に差し掛かったところで、それまでよく眠っていたその患者さんが「気分が悪い」と言い出し、問題が発覚しました。
それまでは布団をかぶって休まれていて、血圧計も巻いたままにしていたので布団をまくる事まではしていなかったのですが、実は布団の下で針穴からじわじわと出血していたみたいで、ベッドマットに染み込むくらいまで大出血を起こしていました…。
一番悪いのは、そういうリスクの高い留置をしていたにもかかわらず、眠っているのを起こすのは申し訳ないなと思いそのままにしていた私たちだと十分わかっていますが、アラームにも全く異常が出なかったことにも衝撃を受けています。
今までは何か問題があればアラームや数値に何らかの変化があると思っていましたし、実際そうだったので…。
あまりアラームを過信してはいけないんでしょうか？参考程度に思った方がいいですか？
